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Sabemos que hay muchos términos relacionados al seguro, por lo que hemos compilado esta lista para ayudarte a comprender mejor todas estas complejidades.
COBRA: la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) es una ley que brinda a los trabajadores y sus familias el derecho de continuar recibiendo los beneficios de salud grupales proporcionados por el plan de su empleador durante un cierto período de tiempo en caso de que pierdan la cobertura porque están desvinculados del empleo o si hay una reducción de horas que hace que la pierdan.
Coseguro: el porcentaje del costo de un servicio/tarifa del que serás responsable después de alcanzar el deducible (si lo hubiera).
Copago: el monto en dólares que debes pagar por un tipo específico de servicio o visita, independientemente de su costo, antes de alcanzar el deducible para todos los planes, excepto los HDHP. Los copagos cuentan para el máximo de gastos de bolsillo, pero no para el deducible.
Proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP): el proveedor de atención primaria (p. ej., médico general/de familia) a través del cual coordinas la atención.
Especialista: un proveedor en un área de práctica especializada (p. ej., cardiólogo, etc.).
Costo compartido: cómo se divide el costo de los servicios/la atención entre el miembro y la compañía de seguros. Algunos ejemplos de costos compartidos son los copagos, el coseguro y los deducibles.
Deducible: la cantidad que un miembro debe pagar de su bolsillo por los servicios de salud cubiertos antes de que la aseguradora comience a pagar.
Transferencia de deducible: la mayoría de los planes de salud tienen deducibles anuales. Algunos planes permiten a los participantes aplicar el dinero que gastan para el deducible del cuarto trimestre al anual del año siguiente.
Deducible incorporado: tener un deducible incorporado significa que ninguna persona es responsable de alcanzar más que su deducible individual, incluso si está en un plan familiar. Todos los planes a los que los clientes tienen acceso tienen un deducible incorporado (con excepción del U8 que tiene deducibles no incorporados). Esto significa que todos los miembros están sujetos al deducible individual).
Deducible no incorporado: tener esto significa que el deducible familiar total debería alcanzarse antes de que el plan comience a pagar los servicios de atención médica en los que incurra cualquier familiar individual.
Plan POS: punto de servicio; proporciona cobertura dentro y fuera de la red. Tradicionalmente hablando, los planes POS están “restringidos”, lo que significa que un miembro debe elegir un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) que sea el “punto de servicio”. Todos los planes POS de Aetna a los que se accede a través de Justworks son de “acceso abierto”, lo que significa que los participantes no necesitan una derivación de un PCP para ver a un especialista.
Plan EPO: Exclusive Provider Organization; proporciona cobertura solo dentro de la red sin autorización previa (excepto en emergencias de vida o muerte). Los planes EPO no requieren que los miembros elijan médicos de atención primaria ni que requieran derivaciones para consultar a especialistas.
High-Deductible Health Plan (HDHP): plan de salud con deducible alto: un plan que cumple con los criterios de un HDHP según lo define el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS).
Para 2023, el plan debe tener un deducible de no menos de 1500 USD para la cobertura solo para empleados y 3000 USD para la cobertura familiar.
Para 2023, los gastos de bolsillo anuales no pueden superar los 7500 USD para la cobertura solo para empleados y los 15 000 USD para la cobertura familiar.
Plan HMO: Health Maintenance Organization: las redes regionales con una cantidad limitada de proveedores y los planes siempre requieren una derivación para ver a un especialista.
Máximo de gastos de bolsillo/límite de pago: el máximo que un miembro tendría que pagar por servicios que califican en un año calendario. La aseguradora cubre el 100 % del costo de las reclamaciones que califican después de que se excedan.
Atención preventiva: servicios que deben estar cubiertos al 100 % y no se aplica el deducible para los servicios (p. ej., visitas de bienestar, visitas de salud de la mujer, etc.).
Preferred Provider Organization (PPO): Preferred Provider Organization es una organización de atención médica que ha acordado proporcionar dicho servicio a través de una red. La atención también puede proporcionarse por proveedores fuera de la red, pero pueden aplicarse tarifas más elevadas.
Descargo de responsabilidad
Este material se preparó solo con fines informativos y no pretende brindar asesoramiento legal o fiscal, por lo que no debe considerarse de ese modo. Si tienes alguna pregunta legal o fiscal con respecto a este contenido o asuntos relacionados, debes consultar con tu asesor legal o fiscal profesional.